此外,王钢教授曾报道应用虫类搜风通络药物治疗肾病的经验,蝉蜕能抗组织胺、抗过敏、消除蛋白尿,与僵蚕配伍,适用于急性和慢性肾小球肾炎兼有急性或慢性扁桃体炎、咽炎的患者。地龙能降压、抗组织胺,乌梢蛇能增强网状内皮系统的吞噬能力,地龙、乌梢蛇对久治少效的蛋白尿有效。全蝎、蜈蚣搜风定惊,活血通络,可用于慢性肾小球肾炎血瘀证。

4. 病机演变规律,确立辨证要点及方药 邹云翔教授于20世纪80年代初,在长期临床实践中发现慢性肾炎脾肾阳虚证明显减少,气阴两虚证增多,并系统论述了气阴两虚证的病机变化规律、辨证要点、治疗经验。(1)气阴两虚证的病因病机:邹老认为近几年慢性肾炎气阴两虚证增多的原因,主要是由于皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、雷公藤以及大剂量清热解毒、活血化瘀等药广泛应用,损伤脾肾气阴所致。

气阴两虚证病机变化规律:①病机特点是虚实夹杂,以虚为主;②病变部位以肾为中心,影响肺、脾、肝;③病情反复、迁延不愈的重要原因与兼夹外感、水湿、湿热、瘀血等病邪有关;④一般变化规律是先伤于气,后损于阴;⑤必然转归是气阴两虚或阴阳两虚。(2)气阴两虚证的辨证要点:辨证论治是中医理论核心,辨证是前提,各种治法方药均以证为依据,据证以议法,随证而立方遣药,加减化裁,正如《临证指南医案》说:“医道在乎识证、立法、用方,此为三大关键。

一有草率,不堪司命。然三者之中,识证尤为紧要。”本病气阴两虚证在临床见症繁多,涉及多个脏器,气虚阴虚表现对立,外感、水湿、湿热、瘀血诸病邪互为交织,虚实夹杂。因此,掌握辨证要点,提高辨证的正确性,对指导临床治疗有着重要意义。①辨主症确立病位,分清病性主次。本病气阴两虚是一个复合病证,常见肺肾、脾肾、肝肾同病。

一般肺肾气阴两虚多见于青壮年,以易感外邪,咽部暗红,虚火乳蛾、喉痹为特征。脾肾气阴两虚多见于中年人,以口干,纳食欠佳,大便干结或稀溏,体乏无力为特征。肝肾气阴两虚多见于老年人,或长期血压升高的中青年,以头晕目眩而面色无华为特征。辨证尤须识别原发病因、病位,这往往是病机转归的枢纽。同时还需分清病性,根据气虚证或阴虚证的主次,权衡轻重,辨析以气虚为主,还是以阴虚为主,或气虚和阴虚并重。

本病气虚证候常见面色萎黄,腰脊酸痛,疲倦乏力,食欲减退,轻度浮肿等。阴虚证候往往不如其他内科疾病典型,因为一方面与气虚相结合,气虚常可掩盖阴虚的湿热现象,另一方面阴虚与精亏、阴虚与血虚常相互影响,临证尤须细加辨析。一般表现长期咽痛,咽部暗红,口干,大便干结,手足心热等症。舌脉的诊察对确诊气阴两虚证,了解气阴虚损的主次程度,有很大作用。

典型的气阴两虚舌象是舌偏红,体略胖,边有齿痕。气虚为主时,常见舌淡有齿印,苔白润,脉虚弱;阴虚为主时,舌偏红或红,脉细或细数。据临床观察舌偏红或红、苔少是诊断阴虚证最常见而有意义的指征,但在肾功能损害时,由于阴损及血,营血匮乏,舌失营养,此时舌可由红转淡,实际上阴虚仍然存在。辨别气阴两虚证时还须注意与阴阳两虚、气血不足、脾肾气虚、肝肾阴虚等证鉴别。

②识兼证,谨察病邪,权衡标本缓急。《素问·至真要大论》指出:“伏其所主,必先其所因。”临床体会,对反复迁延的慢性肾炎、难治性肾病,或肾功能急剧衰竭的气阴两虚证患者,尤须审证求因,辨识出导致病情反复发作、迁延不愈的慢性病灶,以及可逆性的恢复因素,这是提高疗效的重要前提。气阴两虚证常兼的病邪有外感、疮毒、水湿、湿热、湿浊、瘀血等,为了能够谨察病邪所在,临证除了掌握各种常见兼证的特异性症状外,同时也不应忽视存在的一般症状,或非特异性表现的补充或佐证作用。

除此之外,邹老在临床还重视咽喉、尿、舌的辨证。首先,咽喉的辨证:《灵枢·经脉》说:“足少阴之脉,其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。”可知咽喉病灶与肾经脉有关,若邪气留恋不解,可循足少阴经脉侵犯至肾,临证主要辨别咽喉部位红肿疼痛的性质,观察乳蛾大小,有无腐烂、脓液,喉底有无淋巴滤泡增多等。对于尿蛋白下降到少量至微量后始终不转阴性,或经常出现镜下血尿,以及反复发作的患者,有时能从咽喉部位辨识出病理原因。

第二,尿的辨证:尿的异常变化是本病常见症状,辨别尿的色泽、量、次数、通畅情况等,是帮助区分病性虚实的一个很好佐证。第三,舌的辨证:本证所兼的病邪常可以从舌诊上发现,正如《辨舌指南》说:“视舌苔,可视六淫之深浅。”一般外感表现白苔或黄苔,疮毒表现舌红苔黄,水湿表现滑苔,湿热表现黄腻苔,湿浊表现白腻苔,瘀血表现舌暗或有紫气、紫斑。

确实,舌象的变化能较客观地反映病邪性质,病位深浅,病情进退,帮助权衡标本缓急。③观病势,辨析进退,掌握病机转归。气阴两虚证多见慢性肾炎中期、肾功能不全代偿期、氮质血症期,在此时期的病理变化往往是由轻转重,或由重转轻的重要阶段,可以从临床证候上反映出来。一般有以下特征:一为气阴两虚的脏器减少,证候减轻,或转为轻度气虚、阴虚证,则病势渐退,病情好转;若气阴两虚的脏器增多,证候变重,或转为阴阳两虚,则病势发展,病情加重。

二是气阴两虚以气虚为主,病情进展多缓慢;以阴虚为主,病情进展多较快。三是气阴两虚兼夹病邪少,病情易稳定,治疗单纯;兼夹病邪多,病情易反复发作,迁延不愈,治疗复杂。四是气阴两虚证面转红润,舌转淡红,苔变薄净,脉象和缓为病势退;面转灰滞,舌转红或转紫,苔见黄腻或垢腻或光剥,脉象弦滑或豁大无根为病势进。因此,辨析病势的进退,对掌握转归,防患于未然,均有裨益。

(3)气阴两虚证的治则要义:益气养阴法治疗气阴两虚证,源于《素问·阴阳应象大论》提出的“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味”。清代喻嘉言认为益气养阴实赅治损诸法,“益气补阴,—则因阳气之下陷,而补其气以升提之,一则因阴火之上升,而滋其阴以降之,一升一降迥然不同,亦医学之两大法门,不可不究”。邹云翔教授运用益气养阴法治疗慢性肾炎、肾功能不全气阴两虚证,有着丰富的临床经验和不少独特的见解,结合临床实践,将慢性肾炎、肾功能不全气阴两虚证治则要义分为三部分。

①补益气阴,着眼脾肾,兼顾肺肝。气是维持人体生命活动的动力,阴包括精、津、血、液,是人体生命活动的物质基础。《难经·八难》说:“气者,人之根本也。”《灵枢·本神》也说:“五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣。”说明气和阴在人体内是不可或缺的。根据五脏之所主,气阴与脾肾关系又最为密切,脾肾为先后天之本,肾主一身之阴,脾主化生之气,两脏有互生互长,充养五脏气阴之功。

因此,本病的气阴两证就意味着主要是脾肾功能活动与物质构成均存在不足,而补脾气、益肾阴是益气养阴的主要治疗途径。补脾气可以化生精血,温煦阳气。绮石云:“专补命火者,不如补脾以建其中……盖阳虚之证,虽有三夺之不同(按:指夺精、夺火、夺气),而以中气不守为最险。”说明补气健脾的重要性。临床具体应用又常有脾肺同治、脾肾同治,补脾气以益肾气、生肺气,从而起到恢复衰弱的肺、脾、肾气化机能作用。

邹老在治疗慢性肾炎、肾功能不全虚证中最常使用的是补气药,以《邹云翔医案选》为例,统计其中20例慢性肾炎、6例慢性肾衰竭的用药情况,用补气药党参、太子参、黄芪、白术的有25例,占96.2%。为了观察补气药的治疗作用,我们在治疗慢性肾炎气阴两虚时,随机设立了两组,一组用益气养阴药治疗,一组不用补气,单纯用养阴药治疗,结果益气养阴药组的治疗总有效率明显高于单纯使用养阴药组(P

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