如何评价CAR-T免疫治疗法？
如果人体是一个国家的话，免疫细胞就是身体的警察，它们负责抵御外来的病原、侵害，同时监控自身的细胞，所以免疫力低下的人、器官移植后长期服用免疫抑制剂患者，癌症的发病率会高于普通人。CAR-T免疫疗法，简单地说，就是把人体内的T细胞取出来进行“特殊训练”，增加它们识别肿瘤和杀伤肿瘤的能力，再进行数量扩增，然后再重新输回去，就像把花果山的石猴抓过来，教他法术、给他金箍棒和“火眼金睛”，然后再“吹一根毫毛，变出猴万个”，最后放回花果山，自然把妖怪打得落花流水。
目前该疗法在国内还没有上市，在美国有两家公司的CAR-T疗法获批，分别是诺华公司（Novartis Pharmaceuticals Corp）和风筝制药公司（Kite Pharma），分别用于白血病（B细胞前体急性淋巴性白血病）和淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤；原发性纵隔大B细胞淋巴瘤；高级别B细胞淋巴瘤；源于滤泡性淋巴瘤的弥漫大B细胞淋巴瘤）的治疗，诺华公司的CAR-T治疗标价47.5万美元，风筝制药公司的37.3万美元。
疗效如何？以诺华公司支持的淋巴瘤CAR-T的治疗研究为例：根据2017年12月10日发表在《新英格兰杂志》（NEJM）上的文章《Chimeric Antigen Receptor T Cells in Refractory B-Cell Lymphomas》，该研究一共纳入28位患者，弥漫性大B淋巴瘤和滤泡型淋巴瘤各占一半， 必须简单地说明一下，这些患者都是进行过多种其它治疗，最后疾病进展或治疗无效的患者。
其中，18个人有效，比率64%，也就是每3个人进行这项治疗，有2个人有效果。继续跟踪这18个人，28.6个月的时候进行调查统计，发现86%的弥漫性大B淋巴瘤患者和89%的滤泡型淋巴瘤患者没有出现复发进展，可以给出结论：CAR-T的疗效十分持久。但是，这个疗法也不是完全安全的，这项研究中，5个人出现细胞毒素释放综合征，3个人出现严重脑病。
近一两年，免疫疗法的研究如火如荼，尤其是癌症治疗领域，免疫治疗取得了重大的突破，为许多晚期病人带来新的希望。一提到免疫治疗，大家必然想到PD-1/PDL1，想到O药，K药，其实PD-1/PDL1仅仅是免疫治疗中的佼佼者而已.如果免疫治疗代表一个完整的人，那么PD-1/PDL1代表着左膀，其治疗肿瘤的机制是解除肿瘤细胞对免疫细胞的抑制,而免疫细胞疗法则代表着右臂。
免疫细胞分很多种，肿瘤的免疫细胞治疗也包括了不同的种类，主要有两大类：一类是以CIK、DC-CIK、NK等为代表的非特异性老技术，一类是以CAR-T、TCR-T为代表的需要体外基因改造的特异性新技术。CAR-T疗法的全称是嵌合抗原受体T细胞疗法，其作用机理是直接采取患者的外周血，分离出其中的T淋巴细胞，将它们在体外进行实验室培养改造，装载上具有识别肿瘤抗原的受体及共刺激分子，体外扩增后再回输到患者体内，从而识别并攻击自身的肿瘤细胞。
CAR-T细胞的生产过程并不容易，目前普遍使用的是利用重组病毒作为载体，对T细胞进行基因重编程。不过这个过程漫长且成本高昂。CAR-T对什么癌症有效？CAR-T主要针对血液疾病，在2014年美国血液学会年会报道了CAR-T细胞治疗在急性淋巴细胞白血病中取得了显著疗效。2017年，FDA批准CAR-T上市,诺华的Kymriah率先获批上市，其适应症是儿童和年轻成人急性淋巴细胞白血病（ALL）。
而目前获批上市的两款CAR-T疗法，主要是治疗B细胞前急性淋巴细胞白血病及复发或难治性大B细胞淋巴瘤的成人患者。CAR-T细胞免疫疗法已经证实在上述血液肿瘤的治疗中体现了良好的靶向性、杀伤性和持久性。不过，免疫细胞疗法对实体瘤，比如肝癌、胃癌、肠癌等未获得任何突破。CAR-T疗法的副作用在临床试验中，细胞疗法难以进入致密的实体瘤，而且最常见的不良反应有细胞因子释放综合征（CRS）、脱靶效应、神经毒性、过敏反应、移植物抗宿主病、肿瘤溶解综合征等。
其中最严重的是细胞因子释放综合征，是一种致命的失控的全身炎症反应。从目前的数据看，CAR-T的短期数据很好，但很快会复发。大多数的CAR-T针对的是CD19这个抗原，CD19只表达在B淋巴细胞上，所以它能够杀B淋巴细胞衍生出的急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤。但从临床试验来看，CAR-T对于其他肿瘤是完全无能为力的，尤其是实体瘤。
治疗癌症，新技术CAR-T的威力如何？
CAR-T目前有点六脉神剑的意思，在江湖上传说很厉害，但是真正使用起来却是段誉刚开始只学到两招的感觉：时灵时不灵。先说一下什么是CAR-T。CAR-T的全称是“嵌合抗原受体T细胞免疫疗法”（Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy），属于免疫细胞治疗 。
在人体内有很多免疫T 细胞，但是大多数T 细胞都不能很好地识别肿瘤细胞。CAR-T技术首先是从癌症患者身上分离免疫T细胞，然后利用基因工程技术改造T细胞成为CAR-T细胞，增加识别肿瘤细胞的能力， 经过体外培养并大量扩增之后，再输回给患者，让它们在患者体内清除癌细胞。必须说明的是，正如癌症有各种各样，CAR-T也有各种各样，不见得只要是CAR-T就能治疗癌症，一种 CAR-T到底能不能治疗癌症？这得通过临床试验才能证明。
现在美国FDA批准了两款CAR-T，一款是能识别CD19的，另一款也是能识别 CD-19的，分别用来治疗耐药或复发的B细胞急性淋巴细胞白血病和大B细胞淋巴癌。在临床试验中，高达80%以上的患者治疗后都有缓解，所以CAR-T的威力是不错的。为什么说CAT-T时灵时不灵? 因为从目前临床试验的结果看，CAR-T对血液系统的癌症效果不错，但是对于实体瘤的治疗效果都还不行，六脉神剑还没有完全练成功，CAR-T还有很多问题没解决。
还需要说明的是，即便练成的这两招CAR-T，也不是上来就能使，比如说这急性淋巴细胞白血病，不是一检测出来就使用CAR-T，需要先进行常规治疗，只有控制不住或者复发之后才用CAR-T，这就仿佛六脉神剑虽然很厉害，不见得遇到个江湖上的小混混就使将出来，需要留着对付大魔头。这并不是说CD19 CAR-T对付不了初发的白血病，只是因为常规治疗效果就很好，而且CAR-T治疗成本太高，目前第一款CAR-T在美国整个治疗需要花费一百五到一百五十万美元。
国内CAR-T疗法安全吗？副作用大不大？
国内CAR-T疗法安全吗？副作用大不大？ 无论国内还是国外，CAR-T疗法安全问题一直是大家关注的焦点。目前来看，CAR-T疗法发生副作用是不可避免的，CAR-T疗法还没有完全精准到只针对肿瘤细胞，而对正常人体细胞不起效应。 CAR-T疗法最主要的反应是细胞因子释放综合征（CRS），通常表现为发热、低血压、缺氧、心动过速和发冷，严重的包括急性肾损伤、心律失常、心脏骤停、心力衰竭、毛细血管渗漏综合征、低血压等。
根据FDA的报告，在美国上市的CAR-T疗法YesCAR-Ta的CRS发生率达到90%以上，仅13%的III级以上患者病情严重。其他副作用包括神经毒性、感染和过敏反应。通过这些年的努力，美国NCCN指南在2018年提出了免疫治疗相关并发症管理的指南(John A. Thompson，Bryan J. Schneider，Julie Brahmer，et al.《肿瘤学指南中的NCCN临床实践指南》与美国临床肿瘤学会合作:免疫治疗相关毒性的管理，Verison 1，2019。可查阅https://doi . org/10.6004/jnccn . 2019.0013)，目前国内治疗机构已经形成了一套应对CAR-T治疗副作用的方案，其中包括针对CRS的药物toclizumab (Yameiro，Actemra/RoActemra)。
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